ソクシヌルコリン
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「サクシン注射液」から「スキサメトニウム注」への販売名変更
平成二十年十一月,ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン」を誤投与したことによる死亡事故が発生したことから,日医では,「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)同年十二月十九日付日医発第九三一号(医安七二)」において医療安全対策に係る周知徹底をお願いしてきたところである.
今般,製薬メーカーの対応として,アステラス製薬株式会社が,「サクシン注射液」の販売名を「スキサメトニウム注」に変更すべく,販売名変更代替新規承認申請を行い,承認を受けた.組成・性状,効能・効果,用法・用量,使用上の注意については,従来製品からの変更はない.
同社は現在,安全対策としての情報提供を実施しているところだが,出荷・発売時期は八月下旬とのこと.
なお,名称の類似が指摘されている薬剤は,他にも存在しているので,これまでどおりの医療安全対策を講ずるようお願いする.
本件については,平成二十一年七月二十二日付(法安一七)にて都道府県医師会宛に通知済である.
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子供の頃に見たウルトラ怪獣の名前はいまだに覚えているが,最近の薬の名前はすぐに忘れる。ただでさえ容量の少ない私の頭のHDは近年は最新のデータが短期間で自動消去される。で,「この薬は前にも調べたことがあるぞ」と思いながら検索することが多い。特に脳代謝改善薬とかいうもの。病棟のカルテに知らない薬剤名が記載されていると,そこらへんに「今日の治療薬」がころがってないか探さなくてはならない。薬剤名を調べられるPDAや電子辞書の購入も考えたことがあるが,私がそれらを白衣のポケットに入れて持ち歩いていたらすぐに無くしてしまうことを私は知っている。紛失しないまでも,そのうちカバンの奥底に放置して持ち腐れるのが必至。それに最近は電子カルテが導入されている病院が多く,オーダリングシステムを使って薬剤を誰何できるようになってきた。あるいはネット環境があれば薬剤名など簡単に調べがつく。
それはさておき。
私のPCに入っている「治療薬マニュアル2003」(古!)では「スキサ」で検索すると塩化スキサメトニウム(これ自体が一般名)とトスキサシン(一般名トシル酸トスフロキサシン)がヒットした。後者は抗生剤らしいが私にはその普及度や重要度がどれほどかさっぱりわからない。トスキサシンがどこの病院にも置いてあるような薬だとしても,病院の電子処方での薬剤名検索は前方一致だろう(?)から,スキサで検索してトスキサシンが出てくることはないはず。しかし筋弛緩薬は非常に危険な薬剤で,誤投与が死に直結する。どうせ名称を変えるなら「イキデキーヌ」とか「レスピストップ」ぐらいにすべきだったのではないか。今ならそんな名称をつけても嘲笑の対象にはならないだろう。因みに「治療薬マニュアル2003」では「イキデ」でも「レスピ」でも何もヒットしなかった。


Comments
個々はケンカ両成敗でサクシゾンもコハク酸ヒドロコルチゾン・コウワとかに名前を変更したらと思います。
私は、いつもウテメリンとメテナリンがどっちだったっけ、、と思っていたんですが、「ウテメリンとともに」というブログで日本帝王切開事始を読んでから間違わなくなりました。
Posted by: 麻酔科医 | August 25, 2009 at 07:36 AM
私,アトニンOは「アトニンゼロ」と長い間思っていました。周りのみんなも「アトニン」としか呼ばないので。
Posted by: 管理人 | August 26, 2009 at 01:11 AM
私の頭も似たようなものでして、30代でうろ覚えで喘息患者に抗がん剤を処方しそうになり、医薬品集でチェックする習慣を付けました。
50をすぎてからは今日の治療薬やPCでの薬効、副作用を検索する毎日です。患者さんの前でもはばからずチェックの上処方する事にしています。
すぐ思い出す薬品名が20代で覚えた今はあまり使わない薬だと言うのが何となく悲しいです。
Posted by: 666aks | August 26, 2009 at 04:03 PM
iPod touchに治療薬マニュアルを入れられるそうです。面白そうですが,きっと私は落としてしまいます。
Posted by: 管理人 | August 27, 2009 at 12:07 AM