クラッシュ症候群

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医療ミス、ヘルニア手術の男性死亡　北九州市立若松病院

2009年7月9日18時40分

　北九州市は９日、市立若松病院（若松区）で３月、同区の８０代男性患者に鼠径（そけい）ヘルニア（脱腸）の手術をした際に患者の胃液が逆流して肺に入り、１６日後に男性が死亡したと発表した。麻酔医が患者の胃の内容物の確認を怠ったことが原因の医療ミスだったとして、市病院局は麻酔医を口頭で厳重注意としたという。

　同局の説明によると、男性は３月１１日午後、開業医の紹介で同病院を受診。エックス線検査などで鼠径ヘルニアによる腸閉塞（へいそく）が起きていることがわかり、午後４時過ぎから緊急の開腹手術が行われた。手術開始から約３０分後、口の中に胃液や胆汁が逆流してきていることに執刀医が気づいて処置したが、男性は胃液など強酸性の液体が肺に入ったことによる誤嚥（ごえん）性肺炎のため同２７日に死亡した。

　天野拓哉・病院長を委員長とする事故調査委員会が調査したところ、麻酔医が手術前にエックス線写真で胃に胃液などが残っていることを確認せず、適切ではない麻酔をしたことがミスの原因と判断した。麻酔医は５０代の男性常勤医。当日は午前９時から別の２件の手術にもかかわっており、「緊急手術だったため、患者のエックス線写真を見る時間がなかった」と話しているという。

　天野病院長はすでに遺族に謝罪し、損害賠償について話し合っているという。

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亡くなられた男性には謹んでお悔やみを申し上げます。

さて

導入時ではなく手術開始から30分後に逆流したのならラリマか？　鼠径ヘルニアとはいえ，イレウスだったのなら挿管すると思うが。

明日は我が身。最近私はフルストマックを軽視するきらいがある。胃の手術の既往がなければ少々の充満胃でも通常の導入方法で可能だと思うようになってきた。というか，エスラックスを使用するようになってからはいつもの導入が（クリコイドプレッシャーなしの）rapid sequence inductionに近いともいえる。

＞当日は午前９時から別の２件の手術にもかかわっており、

並列だったなら，私ならなおさらLMAは論外。

しかし
＞「緊急手術だったため、患者のエックス線写真を見る時間がなかった」

緊急手術では私も見ないことがある。胸部XPを見たとしても心陰影と気管の太さぐらいしか注視しないだろう。

気をつけよう。そのうちひどい目に遭いそうだ。エスラックスもあることだし，麻酔導入時に一度もマスク換気をしないクラッシュ（クリコイドプレッシャー無し）をすべての全麻症例で行うとか。これならCVCIのCVは経験しないはず。虚血性心疾患を持っている場合はハートがクラ（以下略）