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April 24, 2008

最高条件下でのCPR

魚拓

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手術中に管が外れ意識不明 神奈川県立がんセンター

2008年04月20日23時36分

 神奈川県立がんセンター(横浜市旭区中尾1丁目)は20日、同市内の40歳代の女性の乳がん手術中、人工呼吸を管理する麻酔器からつながる管が外れ、女性が意識不明の重体になったと発表した。発見が遅れ、低酸素状態になったという。センターは家族に謝罪。院内に事故調査委員会を設置して原因を究明する。

 同センターによると、手術は16日に実施。麻酔歴10年の麻酔科医の男性(38)と外科医2人ら計5人で手術に臨んだ。麻酔科医の男性が午前9時前に女性に全身麻酔をかけて席を外し、外科医らが同9時15分から手術を始めた。

 看護師が約15分後に血中酸素量のモニターが示されていないことに気づき、戻った麻酔科医が管が外れているのを確認した。管を接続し直して酸素と薬剤を投与したが、女性は心停止した。心臓マッサージなどをして、20分後に心拍は安定したが、現在も意識不明のままという。
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呼吸回路の外れやアラームのオオカミ少年化のことは過去にも書いていた。
http://anesthesia.cocolog-nifty.com/freeanesthe/2005/10/post_66b4.html

http://anesthesia.cocolog-nifty.com/freeanesthe/2006/12/post_9001.html


またしても同じようなことを書くが,麻酔中に呼吸器の回路が外れるとまず人工呼吸器が「回路内の圧が上がらねーぞ。どっか外れてねーか」と低圧アラームを鳴らす。次にカプノメーターが「呼気が帰ってこないぞ」と鳴り出す。そうこうしているうちにパルスオキシメーターの音色が変化し,SpO2の値が下がって「酸素が取り込めていねーぞ。プローブが外れているわけじゃねえ。波形はちゃんと出てるだろ」と警告を発する。その次に頻脈から徐脈となり,「やばいよ。脈拍数が少ないのはパルオキのモニター音でも分かっているだろうけど,心拍数は40beats/minもないよ」と心電計アラームが鳴り響く。そして,まもなくVf・・・といったところだろうか。

どこかの時点で誰かが気づきそうなものだが。やはりアラーム音のオオカミ少年化か,それとも「アラームは聞こえていたけど,それは私が気にすることではない」だったのか。

それともう一つ解せないこと。これも前に書いたことだが,「心停止したとはいえ,既に気管挿管されていて静脈路も確保されている。ただちに100%酸素で換気できて,蘇生用薬剤も手の届くところに揃っている。これだけの条件が揃っていて,なぜ脳障害にまで至ったか」

術野に遠慮して心マ開始が遅れたか?

それにしても医師や看護師が大勢いるオペ室,蘇生の条件が整ったこの環境で,心停止患者が社会復帰できないのであれば,道ばたで倒れている心停止患者など100%助からないような気がする。

とにかく,「私ならこんなヘマをしない」などとは努々思わないようにしよう。明日は我が身かも知れない。

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April 20, 2008

肺移植とTAPVR

マスコミが報道しない京都大学脳死肺移植手術事件の一面

脳死肺移植の手術や麻酔がどれほど難しいか,私には見当も付かない。

>①部分体外循環といえる状態での肺換気の停止による非酸素化血の頭蓋内への流入と、②体外循環後半に発症した血圧低下、が複合的に関与した可能性が高く、さらに③早期の復温や呼吸性アルカリ血症が脳虚血を助長した可能性

この部分を読むと,一般的な心臓手術でも起こりえるトラブルだった可能性もある。

それにしても,至極妥当,というより私には「これ以上は望めない,最高の対応」と思える手続きを踏んだにもかかわらず書類送検・・・。

肺移植という珍しい手術に特有のトラブルだったなら,外科医も麻酔科医も今後一切肺移植に手を出すべきではないと思う。人工心肺を使用する手術ならどんなものにも起こりえるものなら,どうするか。
私なら,やはり逃げる。

医療という不確かなものを扱う以上,地雷はある程度しかたない。しかし,空襲のさなかに自分から進んで弾薬庫に近づくべきではない。

ところが,三重で

魚拓

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心臓難手術、奇跡の成功 体重1574グラム 赤ちゃん頑張ったね

2008年4月4日 朝刊

複雑な心疾患を持つ低体重児の手術について説明する新保秀人教授(左)=津市の三重大医学部で
写真

 複雑な心疾患がある生後1カ月足らずの体重1500グラム余の赤ちゃんの手術に、三重大付属病院(津市)が成功した。この疾患では、普通の体重の赤ちゃんでも手術後に死亡する確率が19%に達するデータもあり「今回のように、体の小さな低体重児で成功した例は国内外で見当たらない」という。同病院が3日発表した。

 手術を担当したのは心臓血管外科の新保秀人教授ら。赤ちゃんは女の子で、2月14日に体重1802グラムで誕生。本来は肺から心臓の左心房につながるはずの肺静脈が、ほかの血管に2カ所以上つながっており、「総肺静脈還流異常」のなかでも複雑な状態の「混合型」と診断された。

 3月10日に手術した時の体重は1574グラム。体外に置いた人工心肺を使いながら、赤ちゃんの直径わずか3ミリの肺静脈をクリ一粒ほどの大きさの心臓の左心房に縫い合わせるなど、4時間かけて血液の流れを正常にする手術を施した。

 術後の経過は良好で、現在はミルクを飲み体重も増加しているという。新保教授は「低体重児は手術中、血液の体外循環の維持が難しい。今回の手法などを学会に発表したい」としている。

 【総肺静脈還流異常】1000人に1人が持つ先天性心疾患の症例のうち1-2%を占める。肺から心臓へ血液を送る血管が正常につながっていないため、肺で酸素を取り込んだ血液がうまく流れず、生後早い時期に手術が必要なケースが多い。
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そして静岡で


魚拓

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県立こども病院で未熟児の心臓手術成功 1168グラムで国内最小例

2008年4月18日
兜惺ちゃんあす退院へ

 県立こども病院(静岡市)は17日、体重1168グラムの未熟児の赤ちゃんの先天性心臓疾患手術に成功したと発表した。心臓はピンポン球大、血管は直径4ミリと小さい上、心臓停止を伴う難手術。この手術の成功例では「国内で最も軽い体重」(病院側)で、妊娠期間でも33週で国内最短。手術は昨年11月、生後16日で行われ、今月19日に退院の見込みという。

 赤ちゃんは島田市の会社員田中義夫さん(28)の長男兜惺(とうせい)ちゃん。藤枝市内の病院で昨年11月、双子の兄として生まれ、出生時の体重は1176グラム。

 1万人に1人の割合で発症する「総肺静脈還流異常症」で、心臓の左心房につながるはずの肺静脈が肝臓の入り口の血管につながっていた。酸素を含んだ新鮮な血液が十分に体に行き渡らず、早期に治療しなければ死亡の恐れがあった。

 循環器センター長の坂本喜三郎副院長が執刀し、人工心肺装置を使って心臓を50分間停止させ、心臓と肺静脈をつなげた。現在は体重が2740グラムに増え、元気にミルクを飲むまでに回復した。

 会見した母親の愛子さん(29)は「悩んだり、あきらめかけたこともあったが、多くの人に助けてもらい感謝している。丈夫で健康で優しい子になってほしい」と笑顔で話した。

 新生児の心臓を停止させる手術は後遺症や合併症の危険性が高く、未熟児ではさらにリスクが高まるという。坂本副院長は「未熟児で生まれた子どもを助けられるとの明るい未来を示した」と述べた。

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三重の教授も静岡の副院長も腕に自信があるだろうから,今後も難手術を続けていくことは間違いない。しかし,難しいとされる手術を100例連続で成功させても,101例目に原因不明のトラブルで患児を死亡させたら刑事訴追が待っている。

「医療事故調ができたら医師に対する不当な刑事訴追が少なくなる」と考えている人も多いようだが,どうにでも解釈できる“謙抑的”という一語に私は自分の人生を託す気にはなれない。

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April 15, 2008

北上するのか

魚拓

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<1歳児熱中死>母親がパチンコ…乗用車内で 鹿児島

4月14日21時53分配信 毎日新聞

 14日午後4時ごろ、鹿児島県加治木町のパチンコ店駐車場の乗用車内で「子どもが泡をふき、青ざめている」と119番があった。男児(1歳7カ月)は間もなく死亡。熱中症とみられる。鹿児島県警は、一緒にいた母親(35)に重過失致死などの疑いも視野に事情を聴く方針。

 県警や消防の調べでは、救急隊員が駆けつけた際、屋根がない駐車場に、母親が男児を抱いて立っていたという。既に男児は心肺停止状態だった。当時、母親はパチンコをしに来ていた。

 同店によると、店内に外部委託の無料託児所を設置しており、この日午後2時ごろ、母親も預けに訪れていた。しかし、定員(15人程度)がいっぱいだったため、断ったという。店側は「このような事態が起きて残念。巡回強化などし再発防止に努めたい」と話している。

 鹿児島地方気象台によると、鹿児島市ではこの日、最高気温が23.7度(午後4時23分)まで上がり、5月上旬並みの暖かさだった。

 親がパチンコ中の幼児が熱中症で死亡した事例は、熊本市で1歳の男児(05年5月)▽長野県佐久市で生後9カ月の乳児(06年5月)▽愛知県豊明市で生後2カ月(同)などがある。【大塚仁、福岡静哉、川島紘一】
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昨年の5月に私はこんなことを書いた。

ところが
>親がパチンコ中の幼児が熱中症で死亡した事例は、熊本市で1歳の男児(05年5月)▽長野県佐久市で生後9カ月の乳児(06年5月)▽愛知県豊明市で生後2カ月(同)などがある。

なーんだ,5月はすでに珍しくなかったのか。私のネット検索力はやはりたいしたことないな。

しかし,いくら鹿児島といえどもまだ4月中旬。

まあ,日中は半袖Tシャツ1枚の若者もちらほらいることだし,日なたの車内はそれなりの温度になっても不思議はない。

とにかく,この母親が「子供を預かることを断ったパチンコ店が悪い」と訴えを起こしても,私は驚かない。DQNの恐ろしさが底なしであることは,ネット環境のある医師なら誰でも知っている。

「来年は桜の前か」と書こうとしたが,温暖化が進むと桜の開花も早まる。結局,桜前線の後をDQN前線が追いかけることになるのだろう。

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April 04, 2008

麻酔医の確保ができるまで


魚拓

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国立がんセンター:麻酔医が相次ぎ退職 手術にも支障
麻酔医不足と手術件数の減少について患者に理解を求める張り紙=東京都中央区の国立がんセンター中央病院で2日、須田桃子撮影

 国立がんセンター中央病院(東京都中央区、土屋了介院長、病床数600)で、10人いた常勤麻酔医のうち5人が昨年末から先月までに相次いで退職し、1日の手術件数が2割減る異常事態になった。より待遇の良い病院への転籍などが退職理由で、「がん制圧のための中核機関」を理念に掲げる日本のがん治療の“総本山”に、全国的な医師不足が波及した形だ。【須田桃子】 

 がんセンター中央病院は常勤医師約150人、1日当たりの外来患者約1000人と、国内でも最大級のがん治療専門施設。これまでは、1日当たり約20件の外科手術をしてきたが、術中の麻酔管理を担当する麻酔科医が半減したことで、3月末から1日約15件しかできなくなった。

 手術までの待ち時間も今後、長引くことが予想されるため、特に急ぐ必要のある病状の患者に対しては、都内や患者の自宅周辺の病院の紹介を始めた。院内にも、麻酔医の不足を知らせるお知らせを掲示し、患者に理解を求めている。

 関連学会や各地の病院を通じ、麻酔医確保を図っているが、「すぐには解決のめどがついていない」(土屋院長)のが実情だ。

 土屋院長によると、退職の主な理由は、待遇の良い民間病院や都立・県立病院への転籍だ。同病院の職員は国家公務員で、30代の中堅医師の場合、給与は年間700~800万円程度。一方、都立や県立病院は1000万円台、民間病院なら1000万円半ばから数千万円になるという。

 日本麻酔科学会が05年にまとめた提言によると、日本では約4000施設で全身麻酔が実施されているが、同学会の会員が常勤でいる病院は約半分にとどまる。手術中の患者の麻酔管理に加え、患者の痛みを除く「ペインクリニック」や「緩和ケア」などに麻酔科医の担当領域が広がっており、全国的な需要も高まっている。

 がんセンター中央病院も、「緩和ケア」研修を09年度から全研修医に義務付けることを決めたばかりだった。

 土屋院長は「中央病院は、医師が勉強する環境は十分整っているが給料は並以下で、施設の努力で確保するには限界がある。医師の絶対数を増やす政策が不可欠だ」と話す。

 乳がん患者団体「ブーゲンビリア」の内田絵子理事長は「国立がんセンターは全国の患者の精神的なよりどころでもあり、医師不足で手術件数が減ることは、全国の患者にとって不安を駆り立てられる話だ。麻酔医不足は、緩和ケアの充実にも悪影響を及ぼす」と懸念する。

 ▽医師不足問題に詳しい本田宏・医療制度研究会副理事長の話 がん患者にとって最後のとりでとも言える国立がんセンターにまで医師不足の波が押し寄せた。大変憂えるべき状況で、医療崩壊が日本に起こりつつあるというサインだ。

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ここ,私のブログの名称はfreeanesthe

フリーの麻酔科医はfreelance anesthesiologist
これを略してfreeanestheと言えば聞こえは良いが,野に下った私はもはやanesthesiologistではなく(いまだかつてanesthesiologistだったことはないという説もあるが気にしない)anesthetistではないかという自嘲をこめてanestheで止めている。

そんな自虐的な私でも“麻酔医”と呼称されるのは好きではない。その理由を訊かれると困る。「嫌いなものは嫌い」と言うしかない。これは私だけではないはずで,麻酔科医の多くは悪名高い“たらいまわし”ほどではないにしても,“麻酔医”という呼び名を嫌う。理屈抜きの要素も強いので習性と言っても良いだろう。

国立循環器病センターのICU専属の医師5人が一斉に退職したは去年の春だった。ナショナルセンターの麻酔科医が半減することなど今となっては珍しくも何ともない。

気になるのは誰かが書いた張り紙。文面を起草したのが院長以外だったとしても,少なくとも院長は目を通して「これで良い」と許可ぐらいはしただろう。

非医療従事者が書いた新聞などではなく,院内の張り紙に「麻酔医を確保」と連発しているような病院に自ら応募してくる“麻酔科医”が現れるかどうか見モノだ。

生息数が少なく捕獲が困難な野生動物を捕まえるには,まずその動物の習性を知る必要がある。

魚拓

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国立がんセンター:千葉でも麻酔医退職 4人が1人に

 国立がんセンター中央病院で麻酔医が不足している問題で、同センターのもう一つの拠点である東病院(千葉県柏市、江角浩安院長、病床数425)でも、4~5年前まで4人いた常勤の麻酔医が相次いで退職し、4月からは1人になったことが分かった。東病院では非常勤の麻酔医を増やすなどして、対応に苦慮している。

 江角院長によると、4人の常勤麻酔医のうち2人が、ここ数年で退職。今年3月末にはさらに1人が辞めた。退職の理由は大学や他病院での勉強、出産などさまざまだった。全国10カ所以上の大学に派遣を依頼するなどしてきたが、欠員分を補充できなかったという。苦肉の策として、1月末時点で1人だった非常勤の麻酔医を4人に増やした。

 東病院で全身麻酔を要する外科手術は1日当たり約10件、年間約2400件ある。患者への影響を避けるため、この手術件数は維持するが、1人しかいない常勤麻酔医の負担が大幅に増しており、今後も新たな確保の努力を続けるという。

 麻酔医不足の一因として江角院長や関係者は、特定の医療機関に属さない「フリーランス」の麻酔医が急増していることを挙げる。フリーランスの麻酔医は病院と個別に契約を結び、契約額によっては少ない勤務時間でより高い報酬を得ることが可能になる。

 江角院長は「常勤医師の確保は病院の死活問題で、少なくともあと3、4人は確保したい。だが、常勤よりフリーランスでいる方が働きやすい状況ができてしまった」と困惑する。【須田桃子】

毎日新聞 2008年4月4日 2時30分
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中学や高校の同級生に会ったとき,(やはり)自虐的に「病院勤めを辞めて,今はフリーターをしている」と言うと「医者も大変なんだ」という表情を見せてくれた。しかし,上のような報道が続くと,今度会ったときにたかられそうだ。「フリーの麻酔科医って儲かるんだろう?奢れよ」と。

この前の泉佐野病院3500万円報道でも少し迷惑している。親戚や知人から「その気になれば一年で3,500万円稼げる人」という目で見られているフシがある。もちろん,もっと稼いでいるフリーランス麻酔科医も少なくない。

それにしても東病院では2400÷4=600  
一人で年間600件も全麻を担当する猛者がフリーランスになってもそのペースで仕事を続け,さらにそのような猛者が次々とフリー市場に流れてきたら,そのうち私のなわばりも侵食されるおそれが出てくる。

フリーになった麻酔科医はまったりしましょう。ガツガツ働いても地雷を踏む可能性が高くなるだけです。医療事故調とかいう特高も設立されるようですし。 

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April 01, 2008

神頼み3


魚拓

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〝5分ルール〟で「医療崩壊」加速!?

 今年4月の診療報酬改定で、医師が再診の際にリハビリや処置等をしない医療(医学管理)を行った時に算定している「外来管理加算」の要件について、新たに〝5分ルール〟が導入されたことで、医療現場に波紋が広がっている。「診察・説明には5分の時間を要する」と、厚生労働省は5分という目安を設けて外来管理加算の算定要件にした。しかし、このルールに基づくと、現在より診察時間が延びて、特に200床以下の病院等では少数の医師で多くの患者に対応できなくなるうえ、算定が減る医療機関では収益が下がると見込まれる。「5分ルール導入で、地域の医療崩壊は加速する」と、導入前に早くも現場から批判が挙がっている。

開業医や勤務医 労働強化
 外来管理加算をめぐっては現在、「入院中の患者以外の患者(外来患者)に対して、厚生労働大臣が定める検査ならびにリハビリテーション、処置、手術等を行わず、計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算を算定できる」などと定められている。この外来管理加算について、厚労相の諮問機関で診療報酬等を審議する中央社会保険医療協議会(中医協)は今年4月の改定で「診察結果を踏まえ、病状や療養上の注意点を説明し、その要点を診療録に記載するなどの診察・説明には5分の時間を要する」などと、5分ルールを設定することにした。

 新たなルールに対して、東京都内の開業医らは「時間要件を満たして診療時間内に診察を終えようとすれば、一日に診察する患者を削減せざるを得なくなる」と指摘。そうなった場合、病院を受診する患者が増えて病院勤務医の労働強化につながる▽患者を減らした開業医は収入が低下し、経営悪化によって倒産しかねない▽時間要件を満たして、すべての患者を診察しようとすれば診察時間を大幅に延ばさざるを得なくなり、(病院勤務医に加えて)開業医が疲弊し、その診療所に勤務する看護師の労働強化になる-などと危惧している。

2千万円超の減収予想も
このような問題点は、診療所(開業医)に加えて200床以下の公立病院に与える影響が大きいとして、青森県保険医協会が緊急アンケートを実施。県内の200床以下の公的病院18病院のうち11病院が回答した。
 5 分ルールについては、11病院のすべてが「反対」と回答。5病院が時間要件の導入後も外来管理加算を算定できる割合は10%未満に過ぎないと答えた。医療崩壊に関しては、「加速する」が7病院に上り、「加速しない」はゼロだった(残りの4病院は「分からない」と回答)。
 また、8病院が1千万円を超える減収を予想し、年間2千万円を超えると答えた病院もあった。
 さらに、現時点では外来管理加算の算定可能割合を10%以上と見込んでいるものの、その割合が10%程度に止まった場合には、減収予測が年間約4千万円になる病院もある。

 このほか、算定人数の上限(1日当たり・1週間当たり)が設けられることになり、毎日の算定患者の氏名・算定開始・終了時刻を記入した記録簿(日報)なども必要になると考えられ、事務的作業量が増えて医師の負担が増加すると予想。同協会は「5分ルールの導入で減収・負担増となり、地域の医療崩壊は加速する。診療報酬改定は、地域医療の現場の声を聞きながら進めるべき」と訴えている。

 東京都内の開業医らも「診療の場においては内科や小児科でも、例えば、インフルエンザや感染性胃腸炎の流行シーズンでは一律に5分の指導をしなくてもパンフレット等を渡し、迅速キットで正確な診断をすることなどで、5分以内でも十分な外来管理となる実例が多い。その方が他の患者への感染を防ぐ観点からも望ましい」と指摘。皮膚科や整形外科の場合にも触れ「多くの患者が受診するため、表面上は1人5分未満となっても、医師以外のスタッフによるケアを受けるため、実質、1人5分以上となる科もある。時間で評価をするのは不合理」と強調している。

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神様,いままで私が(研修医の頃の当直先は除き)外来診察をする機会がなかったことに感謝します。

上記記事にあるような厄災を他人事,対岸の火事としてではなく,「将来の自分の身に降りかかるかも知れない災禍」として真摯に受け止めますので,今後も私が外来診察をせざるを得ないような事態にならぬようお守り下さい。

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