ぶら下げタイプで禁静注

魚拓

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広島市立安佐市民病院で注射ミス、高１少年が死亡

　広島市立安佐市民病院（日高徹院長）は１７日、入院していた山口県平生町の高校１年の少年（１６）に、中枢神経抑制剤の筋肉注射を静脈に注射するミスがあり、少年が死亡したと発表した。病院は「ミスと死亡との因果関係は分からない」としているが、病院から届けを受けた安佐北署が司法解剖し、業務上過失致死の疑いで調べる。

　同病院によると、少年は原因不明の脳症で、２月２６日に山口県岩国市内の病院から転院。今月１６日午前、女性看護師（２３）が、けいれん発作を抑えるために筋肉注射するフェノバルビタールを誤って静脈に注射。少年の心拍数は低下し、約５時間後に死亡した。看護師は処方せんをよく確認していなかったという。

　記者会見で日高院長は「あってはならない事故で、深くおわびする。薬剤投与の確認を徹底させる」と謝罪した。
（2008年3月18日 読売新聞）

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私の医療文化圏だけではないと思うが，麻酔科医は看護師に薬剤投与を任せることはない。もちろんペインクリニックやICUなどの例外はあるが，手術麻酔に関しては静注はおろか筋注・皮下注も看護師にさせることはまずない。任せるとしたら坐薬ぐらいだろう。かつては麻酔前投薬の指示を病棟で出していたが今はそれもほとんどなく，せいぜい常用薬を飲ませるかどうかを指示する程度。地域によっては麻酔に使用する薬剤（例えば筋弛緩薬や静脈麻酔薬）を看護師がシリンジに引いて準備してくれるらしいが，私はこれも誰かに任せることはない。

もちろん，私自身が薬剤の誤投与をするかもしれない。リバースを投与しようと手にしたシリンジをよく見るとマスキュラックスだったとか，バッキングしたので慌ててマスキュラックスを投与しようとしたらエホチールだったとか，誤投与のニアミスは今でもある。

しかし，自分で誤投与したならまだ諦めもつく。他人のせいにしたがる卑劣な自分を見なくて済む。

よほどの緊急事態でも起こらない限り麻酔中の薬剤投与は自分でするが，心配なことがひとつだけある。

それは，硬膜外に使用するアナペイン2mg/mL（0.2％）100mLの製剤。
容器には「禁静注」と大きく書かれているが，点滴台にぶら下げるため（？）の穴がついている。

私が持続硬膜外のセッティングをするためにアナペイン2mg/mL（0.2％）100mLを箱から取り出し，麻酔器のテーブルに置いてシリンジに引こうとする。そのとき急な用事（病棟での挿管依頼，緊急手術の打診etc）が入り手術室を出る。私がいない間に点滴が終了する。本来ならVeen Fなど同じ輸液製剤をつなげるはずが，看護師が“気を利かせ”，麻酔器の上に置いてあるアナペインを「麻酔科医が次の点滴に用意したもの」として点滴セットに接続する。アナペインを静注するとどうなるか経験がないので知らないが，おそらく数mLの投与で血圧は下がるだろう。私がいない時に血圧が下がったら，外科医がまず指示するのは点滴速度のアップ。
そして私が帰って来る頃には…。

「私がいない時に輸液製剤のボトルがカラになったら，同じものをつなぐこと」と言っておくしかない。