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March 08, 2008

古巣とMac


魚拓

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医師2人書類送検=手術前確認怠り患者死なす-新潟県警

3月6日17時31分配信 時事通信

 手術時のミスで患者を死亡させたとして、新潟県警柏崎署は6日、業務上過失致死容疑で、JA新潟厚生連刈羽郡総合病院(同県柏崎市)の耳鼻咽喉(いんこう)科に勤務していた男性医師(39)と麻酔科に勤務していた男性医師(31)を書類送検した。いずれも容疑を認めている。
 調べによると、2人は2004年3月3日、へんとう摘出手術を前日に受けた男性患者=当時(28)=の止血のため、全身麻酔をかけ再手術を行った。通常、全身麻酔では事前に胃の内容物を吸引する必要があるが、2人は男性の胃の中に血液がたまっている恐れがあったにもかかわらず確認を怠り、嘔吐(おうと)した血液を誤って飲み込んだことによる呼吸不全で男性を死亡させた疑い。 
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亡くなられた28歳の男性は本当にお気の毒である。ご遺族には心よりお悔やみ申し上げる。
ご遺族が民事訴訟を起こすのは当然だと思う。割り箸事件とは全然違う。

しかし,書類送検とは…。

フルストマックの緊急手術で,麻酔導入時に嘔吐させて誤嚥性肺炎で患者が死亡したら,麻酔科医は犯罪者になるのか。

上の記事には誤嚥性肺炎とははっきり書いていないが,「嘔吐(おうと)した血液を誤って飲み込んだことによる呼吸不全」と書かれると,誤嚥性肺炎のことと思ってしまう。確かに誤嚥性肺炎は重篤な合併症のひとつで,緊急手術では麻酔科医が必ず念頭に置くもの。

しかし,腑に落ちない点がある。
患者はおそらく扁桃肥大以外は問題のない,いわゆるhealthy patientで28歳の若さ。抵抗力の落ちた高齢者ではない。胃液や血液を少々誤嚥したくらいで死亡するとは思えない。嚥下障害のある認知症患者がひとりで食事中に,誰にも気づかれないうちに誤嚥したわけではない。挿管の際に嘔吐したなら,ただちに気管内吸引などの対処をとったであろう。また,血液自体が肺に流れ込んでも余り問題はない。吸引しても取り切れずに残ってしまった血液はそのうち喀痰とともに排出される。問題は胃酸。 
大量の血液ではなく,血液が混じった大量の胃液を誤嚥したということか。

あるいは
口腔内が血液だらけになって,喉頭鏡で視野が得られず挿管に手間取り心停止?
挿管が難しく,マスク換気しているうちに胃液+血液が末梢気道に押しやられ,挿管後の吸引では十分に除去できずにメンデルソン症候群?
吐いた血腫の塊が気道を塞いで窒息→心停止? 気道閉塞するような堅い血腫の吐物は見たことがない。コーヒー残渣様の吐血でも気道を完全に塞いだりしないだろう。 

それに,耳鼻咽喉科の医師がそばにいたなら緊急の気管切開も可能だったはず。気道閉塞で死亡するとは考えられない。

インフルエンザも峠を越したようだが,私は今も人混みを避けるため土日は家にいることが多い。何もすることがないので土日の昼間だけでも緊急手術を応需しようかとも思っていたが,やっぱりやめよう。緊急手術はほぼ全例がフルストマック。ナースや外科医にクリコイドプレッシャーを頼むのも不安がある。アウェイク挿管でも誤嚥を100%防げるわけではない。刑事訴追の危険を好きこのんで冒す必要はない。古巣(自宅)でMacをいじっていても書類送検されることはない

ショック状態でも気道確保の前に手術を始めろとか言う判決もあったし,もう急性期医療にかかわるのはやめた方が良い。いや,自分と家族のためにも手を出すべきではない。

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Comments

>胃液や血液を少々誤嚥したくらいで死亡するとは思えない。

翌日の死亡ですので、少々ではなくて、かなりの多量の血液(+胃液)だと思われます。

誤嚥性肺炎というよりも気道閉塞、窒息に近い状態が続いた呼吸不全と考えられます。
この場合、1日ないし2日で死亡すると想像できますし、このような例は、今までも聞いたことがあります。

誤嚥性肺炎は、かつて産婦人科の術後でよく起こったらしいですが、死亡するとしても数日は生き永らえたのではないかと推測されます。

麻酔科医や耳鼻科医がフルストマックを注意すべき状態とあったと事前に認識できたかどうか? ですね。

喉頭展開時や挿管前の嘔吐は少しの量の嘔吐なら経験したことがありますが、どんぶり一杯の嘔吐などは、
想像するだに、恐ろしいということですね。

Posted by: 森 広 | March 12, 2008 at 06:06 PM

訂正と自己レスです。

>麻酔科医や耳鼻科医がフルストマックを注意すべき状態
>であったと事前に認識できたかどうか? ですね。

認識していたのなら、十分な注意義務を果したかどうか?
ですね。
ここのところ、耳鼻科医と麻酔科医が何と主張されているか、わかりません。

Posted by: 森 広 | March 12, 2008 at 07:26 PM

森 広様,こんばんは。

いくらフルストマックが疑われても,扁摘後に出血が続いている患者の喉に,しかもアウェイクで胃管を入れていくのは恐いですね。胃管の先で出血部をつついてさらに出血を増やしそうですし,苦痛で血圧が上昇しても出血量が増える可能性もあります。そもそも,気道閉塞してしまうような固形物(血腫?)は胃管では除去できません。警察は掃除機のホースみたいなもので吸引すると思っているのかもしれません。

Posted by: 管理人 | March 13, 2008 at 12:41 AM

>警察は掃除機のホースみたいなもので吸引すると思っているのかもしれません。

そうかもわかりませんね。時々、ニュースで、誤嚥、窒息時にそばにいた者が掃除機を使って取り除いて救命できたことが
話題になりますね。老人の多い病棟では、誤嚥、窒息時用に細工した掃除機を置いているところもあるようですね。

それ用に商品化されているものあるようです。
IMG救急吸引ノズル
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大量に嘔吐した場合などでは、一番大きいヤンかーでも間に合わないでしょうね。

私なら、フルストマックが疑われるなら、ラッシュ導入やcricoid pressureによる挿管は、私は怖くてとてもできませんので、
上記の救急吸引ノズルなどの吸引装置を吐物で詰まってしまう可能性を考えて、少なくとも2部、できれば3部用意して、
head down させて、 awake で自発呼吸を保ちつつ、口腔経由で太い胃管を出血部をつつかないように
挿入、嚥下してもらって、胃内容物を吸引しようと注意義務を果たすように努力します。

胃内容物を吸引するにはちょっとテクニックも必要と思いますし、時間もそれなりにかかるでしょう、
苦痛も血圧上昇も出血増加もあるでしょうけど、できるだけ死を遠ざける事を基本にしなければなりません。

幸い、実際に上記のような症例に当たったことがありません。単に頭の中でシミュレーションしているだけで、
釈迦に説法ながら、若い麻酔科の医師には厳重に注意してほしいところです。

Posted by: 森 広 | March 13, 2008 at 06:56 PM

すみません、下記のラッシュ導入はご存知のように、
クラッシュ導入の誤りです。

>私なら、フルストマックが疑われるなら、ラッシュ導入や
>cricoid pressureによる挿管は、私は怖くてとても
>できませんので、

Posted by: 森 広 | March 14, 2008 at 08:51 AM

これ、麻酔科医ではなくて、
研修医がやらされた麻酔のようなのですけれど。。。

気の毒に!

Posted by: 僻地の産科医 | March 14, 2008 at 09:19 AM

僻地の産科医様,こんにちは。

>これ、麻酔科医ではなくて、
>研修医がやらされた麻酔のようなのですけれど。。。

あまりにも酷すぎます。
その先生が今回のことにめげず,医師としての正常な成長を遂げられることを祈らずにはいられません。

Posted by: 管理人 | March 15, 2008 at 01:42 PM

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