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June 28, 2005

同じ土俵では

先日いつものように2例の全麻手術を並列で管理していると,別室から某外科系医師が「ルンバールが入らなくて困っているのですが・・」と言いに来た。

その症例の部屋に行ってみると,別の医師がまだルンバールをトライしていた。patientの腰にはすでに何カ所か穿刺の跡が見られた。どうやら3人の医師が代わる代わる試みたが,tapできなかったようだ。
確かにpatientは肥満しており棘突起も触れにくそうであったが,これぐらいの体型は珍しくない。エピの際にもよく遭遇する体格である。patientに聞いてみると,現在下肢にしびれはないが,穿刺の最中に一度だけ放散痛を感じたらしい。

私は迷った。

この病院ではルンバールでできる手術はすべて各科で麻酔を行っている。つまり外科系医師たちは,毎日とはいかないまでも,三日に一度くらいはルンバールを施行している。全脊麻などトラブルへの対処はさておき,穿刺そのものは私より上手かもしれない。確かに私は硬麻で用いているパラメディアンアプローチを応用できる。穿刺跡を見る限り,彼らはメディアンしか行っていないようだ。パラメディアンでは案外簡単に穿刺できるかもしれない。あるいはメディアンでも入るかもしれない。しかし,放散痛が気になる。また,放散痛は問題なくとも,硬膜外血腫のこともある。出血傾向はないようだが,複数の医師が穿刺を試みた後に硬膜外血腫ができ,そのために下肢麻痺が生じた場合,誰の責任になるのかわからない。確実なのは,穿刺を試みなければ責任は問われないということだ。エピなら穿刺部位を3椎体ぐらいずらしてトライすることも可能だが,ルンバールではそうもいかない。

私がルンバールに成功すれば,通常のルンバール手術として各科管理になるが,ルンバールを避けて全麻に変更となると,全麻症例として私が術中管理しなくてはならない。既に2例を並列管理しているため,この症例が全麻になると3例並列になってしまう。

私の頭には最悪のシナリオがよぎった。
私がルンバールを何回か試みても穿刺できず,時間が過ぎていく。だんだん焦ってくる。ときどき,全麻手術の部屋からナースがやってきて「血圧が80台後半です」だの「バッキングが起こっています」などと言って私の集中力をそぐ。外科系医師たちは私の背後から私の手技を眺めつつ,心の中で「プロの麻酔科医がやっても入らないのだから,われわれのルンバールの腕が悪いわけではない。patientの脊椎が異常なのだ」と唱え安堵する。結局,全麻に変更となり,私は3例の全麻を管理することになる。術後,patientは下肢のしびれを訴え,ルンバール手技がその原因として疑われる。結局,穿刺を試みた回数が一番多かったのは私だった,ということにもなりかねない。

私は「誰かがルンバール針を何回も刺した背中に,さらに刺すのはイヤです」などとは言わず,「先生たちがルンバールしようとして入らなかったのなら,私がやっても入らないでしょう。全麻にしましょう。当然,私が管理します」と言った。

「ルンバールという同じ土俵で,その外科系医師たちと勝負するのを避けた」という見方もできる。

以前なら,「腕の違いを見せるチャンス」とばかり,張り切ってルンバールをトライしたことだろう。ずいぶん臆病になったものだ。研修医やローテーターがトーヒ針を刺しまり,皮下出血や局麻で腫れてきた背中に針を進めたことも今までに数え切れないほどある。それに,ThならともかくL2/3あたりに万一血腫ができてもそれほど重篤にはならないはずだ。

しかし,後で冷静になって考えてみると,迷ったことさえ馬鹿げている。次も同じような状況になったなら,即「全麻に変更」を決断するべきだ。ルンバールで行うはずだった手術なら,手術時間は短い。3例並列になるのもせいぜい2時間程度である。諸般の事情により,もっと長い時間を3例並列管理したこともあるのだから。

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June 23, 2005

薬剤誤投与

医師が「塩カル」と指示したのをナースが「塩カリ」と聞き違え,KCLを小児に静注,その結果心停止から重度の脳障害に至った事件の判決が先日あった。塩化カリウムをワンショット静注したらどうなるか知らなかったナース,心肺停止している小児に適切な蘇生処置をしなかった医師など,問題点はいろいろあるだろう。

医療従事者にとって薬剤誤投与は身近な問題である。明日は我が身かもしれない。

ある病院に勤めていたとき,「内科や外科の医者が薬剤のアンプルを触るのを見たことがない。この病院のなかで医師自らが薬剤のアンプルを開封し,内容液をシリンジにセットしているのは麻酔科だけではないか」と常々思っていた。病院によっては導入薬剤の準備をナースがしてくれる施設もあるだろうが,その病院では緊急手術などでどんなに忙しくても静脈麻酔薬,筋弛緩薬,各種血管作動薬など,麻酔で使用するすべての薬剤の準備は全部麻酔科医が行っていた。私は「麻酔導入にルーチンに使っている薬だけでもナースが用意してくれればいいのに」と思っていたが,医長でもない私に,“ナースの仕事を新たに増やす”ことなど口にすることはできなかった。

そんなある日,某地方病院へ麻酔のバイトに行かされた。初めて行ったバイト先の慣れない手術室では,いつものように薬剤を自分で準備しようとしてもどこに何があるのかわからない。まごついていると,ナースが「薬の準備しましょうか?」と言ってくれた。「薬やシリンジの場所がわからない自分が用意するより,まかせたほうが早いだろう」と好意に甘えつつ,「田舎の病院のナースは気が利く。いや,これが本来の姿なのだ。麻酔科だけが薬の準備を自分でするのは古くからの悪しき慣習だ。不公平だ」など,勝手なことを考えはじめていた。さて,ナースが用意してくれた薬剤で麻酔導入は問題なく経過した。ところが手術中にVPCが散発し始め,その数は次第に増えてショートランまで見られた。私はナースに「静注用キシロカイン1アンプル!」と言いながら,基礎疾患や術前検査(電解質)を確認するため,カルテを繰っていた。そしてナースが「キシロカイン,全量投与していいですか」と言ったので,「ああ,すぐ入れて」と答えた。ナースがシリンジを三方活栓に接続し,押子を押そうとするのが目に入った。しかし,それは10mlのシリンジであった。
私「ちょっと待って,なぜ10mlのシリンジなの?」
ナース「えっ? 全量が10mlなので」
私「5mlじゃなかった? 空アンプル見せて」
ナース「これです」

アンプルのラベルには10%キシロカインと書いてあった。

恥ずかしながら,静注用キシロカインに10%10mlの製剤があることをそのときまで知らなかった。もしあの時,10%10mlをワンショットで静注していたら,確かにVPCは消失しただろう。正常QRSとともに。

その日以来,薬剤の準備を自分ですることに何の不満も感じなくなった。

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June 18, 2005

メリハリか?,毎日少しずつか?

今週はいずれの勤務日も,一日(といっても午後から)の症例が4~5件で忙しかった。勤務のない日は当然完全休業なので,メリハリのある一週間だった。これこそ,私が望んでいたライフスタイルのはずである。

ただ,平日に休んでも特にすることはなく,一日中ボーっとしているだけだった。

そのうち,「月曜から金曜まで毎日2件程度をこなすほうがいい」と思うようになるかもしれない。

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June 13, 2005

プシった医者の行くところ

私がバイトしているA病院に派遣されるはずだった医者Xのその後の話。

A病院の院長がXの病気のことを知らなかったというのは本当らしい。院長は常勤医としてのXの派遣を断っただけでなく,週1回のバイトでも来させないでくれと,Xのボスである大学教授に申し入れたとか。A病院の院長はかつて,同じようなプシった医者を引き受けて痛い目にあったという。

先日の学会で大学の連中に聞いたところ,Xの病気が悪化したというのも単なる噂ではなかった。日によって波はあるらしいが,奇異な言動が最近特に目立っているそうだ。

そんなXでも奥さんを養い,子供を育てなくてはならない。教授はXに,患者と接することの少ない診療科に転科するよう勧めた。Xも病識がまだあるせいか,転科を拒まなかった。しかし,転科先のほうはXを拒みたがる。本人は放射線科の読影医になることを望んだが,放射線科の教授がXの入局を拒否したため,やむなく病理医を目指すことになった。病理学教室が受け入れたのは,病理の教授がXのボスと仲が良いためという説と,「Xの病気は軽症」としか聞いていないためという説がある。Xは元の科で助手だったが,病理でも助手なのか,科が違えば降格人事はありえるのか,現在のところ情報はない。

Xに関してはふたつの見方があると思う。

1.「得意だった手術もできず,畑違いの仕事を一から始めなければならない。気の毒に」という見方。

2.「プシってしまっても医師の資格を失うことなく,畑違いとはいえ医師として働くことができる。家族だって養える。こんな恵まれた職種が他にあるだろうか?」という見方。

私は後者の考えである。それとも他の職種,警察官,教師や一般サラリーマンがプシっても配置換え程度で済み,クビにはならないのだろうか。病気の程度にもよるだろうが,大阪市など福利厚生が手厚い地方公務員ではどうなのだろう。


「研修医の4人に1人がうつ状態」という調査があったが,研修医に限らず,医師(特に勤務医)にかかるストレスは今後も増えることはあっても減ることはないだろう。プシる原因がストレスだけとは限らないだろうが,精神に変調をきたす医師が増えても不思議ではない。しかし,Xの例をあげるまでもなく,プシったが失職していない医師を何人も知っている。
極論かもしれないが「医師という職業はストレスが多くプシりやすいが,プシった後も何とか食べていける,恵まれた職種」なのではないだろうか。

ストレスが多いのは勤務医だけではない。どんな職種についてもストレスがかかるような世の中なら,「万一プシっても職を失わないために,医者を目指せ」と子供にアドバイスしたほうがいいかもしれない。
医局制度が完全に崩壊した後はどうなるか知らないが。

前にも書いたが,医局の庇護を受けられないフリーターの私がプシった場合を考えると不安になる。
ただ,今の私はストレスとは無縁と言っても過言ではない。

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June 08, 2005

大学病院の麻酔

先週の学会では某大学病院の麻酔科医らと会い,いろいろな話を聞いた。

その大学病院の麻酔科も例に漏れず人手不足で,十数室ある手術室のうち,術中管理を正規の麻酔科医が行っているのはほんの2,3室に過ぎず,残りの手術室は他科からのローテーターや研修医(卒後2年以内で,どの科にもまだ属していない)が術中管理を担当している。もちろん,麻酔導入時と覚醒時には必ず監督医(指導医,専門医)がついている。「ウチの大学では昔からそうだった」という人もいるだろう。しかし,昔の研修医は卒業と同時に麻酔科に入局し,関連病院に派遣されるまでの期間はずっと麻酔の修行をしていたはずである。そのため,卒後半年もすれば「プロの麻酔科医」とまではいかずとも,「手のかからない実働部隊」程度には成長している。ところが現在の研修医は3か月で交替する。つまり一生懸命教えても,3か月すれば交替し,また一から教えなくてはならない。そもそも麻酔科に入局してくれるかどうかわからない(まず来ないとみなして間違いない)ので,教える方もあまり力のこもった指導をせず,「お客さん」に気管挿管を体験してもらう程度になってしまう。

しかし,3か月で入れ替わってしまう「お客さん」研修医でもモニターの見張り番程度はできるため,研修医に挿管の練習をさせた後,血行動態が落ち着いたら監督医はその場を離れ,研修医をひとりにして麻酔管理をさせているらしい(研修医が余っているときは,研修医だけのペア)。何しろ監督医ひとりにつき3~4部屋のスーパーバイザーを務めるため,ひとつの部屋につきっきりではいられない。監督医は一番頼りない研修医の部屋に常駐し,他の部屋で何かあれば院内PHSや放送で呼ばれる。研修医には「とにかく少しでも異常があれば,迷わず監督医に連絡するよう」指導しているとか。
また,研修医ではなく卒後数年たっている他科からのローテーターは医師としての経験を市中病院で積んでいるため,戦力になるのにたいして時間はかからないが,それでも最初のうちは全身麻酔に関して素人である。

結局,マンパワー不足のせいで,お客さんと素人に術中管理を任せざるを得ない状態だという。研修医も医師には違いないので一応並列麻酔にはなっていないが,専門医に異常を知らせるのがナースか医師かの違いだけで,バイトの並列麻酔とたいして変わらない。ある麻酔科医は「大学では3~4列の並列麻酔をしているようなもの。外勤でも並列麻酔をしているが2列だけだし,エピも挿管も自分でするのでストレスが少ない。一週間のうちでほっとするのは外勤日と研究日だけ」と言っていた。

一方,麻酔科に回ってくる研修医の数だけは多いらしく,彼らに挿管体験してもらうため,ローテーターの挿管機会が少なくなっているようだ。また,ローテーターに当てられる症例はリスクが低いことが多く,救命士挿管実習のかっこうの候補となる。patientが実習を承諾すれば,気管挿管は救急救命士が行うことになる。

人手不足は麻酔科だけではない。麻酔科にローテーターを送る側の外科系各科も新研修医制度のせいで労働力は不足している。そんなマンパワーの台所事情が苦しいにもかかわらず,どの診療科も何とか麻酔科にローテーターを送り込んでくる。そして先日の整形外科医のように,ローテーターが麻酔科で一番得たいものは気管挿管のテクニックなのであって,術中の呼吸・循環管理ではない。一般病院での当直の際,急変した患者に気管挿管できるようになりたいのだ。ところが,挿管の練習機会は研修医と救急救命士に奪われてしまう。実際「麻酔科に来てもろくに挿管させてもらえない」とこぼすローテーターも最近は多いらしい。このままでは麻酔科へのローテーター派遣を中止する診療科もでてくるかもしれない。

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June 06, 2005

学会明け

別に発表したわけではないが,学会疲れが残る身で麻酔4件は疲れた。
いずれもリスクの低い症例で手術時間も長くはなかったが,最後は2つの部屋でほぼ同時に手術が終了したため慌ただしかった。

手術室の看護師長には「いつも忙しい思いをさせてすみません」と言われた。

あるナースは「(午後)5時までに終われるとは思わなかった」と喜んだが,それは「手術がうまくて早く終わった」という意味なのか,「並列だったので4例でも早く終われた」という意味なのかわからない。

後者だと思っておこう。

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June 01, 2005

その手には乗らない

先日,バイト先の整形外科医が「麻酔を手伝いたい」と言ってきた。
今までにもバイト先で「麻酔を教えて欲しい」と言われたことはあるが,いずれも消化器外科医で,整形外科医は初めてだ。しかも「教えて欲しい」ではなく「手伝いたい」とは。

話を聞いてみると,数年前に大学病院で半年間の麻酔科ローテートを終えているという。

通常,整形外科医は麻酔のローテートを終えていても,職場で「自分は全身麻酔できます」とは言わないはずである。常勤麻酔科のいない病院でうっかりこれを口にすると,整形外科専属の“全身麻酔担当医”とされるおそれがある。つまり麻酔ばっかりやらされて,術者として手術に参加させてもらえなくなる。だからどんなに麻酔に自信があっても,上司には「麻酔科を半年間ローテートしましたが,もう麻酔はこりごりです。怖い経験も何回かしました」と逃げるのが普通と思っていた。

不思議に思ってさらに話を聞いてみた。

最近の当直の夜,ある患者に気管挿管を試みたところ全然入らず,結局外科医に挿管してもらったとか。麻酔科ローテートの後半は気管挿管に失敗することなど全くなく,かなりの自信を持っていたらしい。わずか数年でここまで腕が落ちるとは思わなかったので,ひどく落ち込んだそうだ。

そして彼の提案を要約すると

・整形外科症例のうち,彼が術者や前立ちとならない症例の麻酔管理を引き受けるので,挿管もさせて欲しい。
・彼が担当した麻酔の報酬も今まで通り,私に支払われる。減額もない。
・できればトラキライトを練習したい。

ということであった。

彼の要求をのめば,私は楽になるかもしれない。ひとつの手術の麻酔管理を彼にまかせ,私はもうひとつの手術の麻酔に専念できる。表向きは並列にならない。報酬も今まで通りだし。

だが,その手には乗らない。

彼は麻酔に興味があるのではなく,トラキライトに興味があるのだ。そういえば,彼は私が挿管するとき,いつも食い入るように挿管手技を見ている。彼が私の指導下でトラキライト挿管したとして,その後のことはだいたい想像がつく。整形外科の手術ではレントゲン透視装置(Cアーム)がよく用いられる。その病院の手術室でCアームを操作するのは放射線技師ではなく,整形外科医である。Cアームを必要とする手術ではもともと外回りの整形外科医が必要なのである。彼の提案は,「自分がCアーム担当のときに,麻酔管理もするからトラキライト挿管させろ」ということなのである。そしてさらに彼はまぎれもなく整形外科医なのであるから,彼の注意力・集中力の多くはおのずと手術手技に注がれるだろう。

私だって術野は見るが,それは「出血は多くないか,あとどれくらいで終了するか」という視点で見るのであって,術者の手術テクニックを盗むべく一挙手一投足を注視するようなことはない。麻酔経験半年の人間がCアームと術野に気をとられながら管理するよりも,今まで通り私がひとりで並列管理する方がはるかに安全だ。

それともうひとつ落とし穴がある。それは彼が麻酔に自信を持っていることだ。半年程度の経験で麻酔に自信を持つなとは言わない。半年もあれば多少の経験も積んである程度の自信はつくだろう。それは構わない。ただ,その自信があるため,イベントが生じても私になかなか報告せず,自分で解決しようとすることがある。出血量が増えて太い静脈ラインが必要になっても何とか自分でライン確保しようとし,かけつけたときには主な末梢静脈が全部つぶれ,血圧は60台なんてことはごめんだ。 収縮期血圧が104mmHgから98mmHgに低下しただけで,別室まであわてて報告しに来るナースのほうがましである。

結局,私は彼にこう言った。

「君が全身麻酔をしたいなら,私が並列管理する2例以外に,3例目として独自にやってくれ。もちろん,困ったことが起きればいくらでも助ける。ただし,君が担当する症例の麻酔記録にも手術記録にも私の名前は一切書かないでくれ。当然,君が担当した症例の麻酔報酬を,私が請求することはない」

それにしても,トラキライト挿管は簡単そうに見えるのだろう。やってみたくなるのも無理もない。整形外科ではブロンコキャス(トラキライトが使えない)を入れることもなく,小児もラリマなので,彼らは私が喉頭鏡を使って挿管するところを見たことがないのだ。そういえば,この一か月ほど喉頭鏡に触ってないような気がする。

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